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台復興航空墜河空難調查報告:飛行員錯關發動機

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圖片來源:台灣《聯合報》
圖片來源:台灣《聯合報》
來源:人民網-台灣頻道  2015年07月03日08:35

人民網7月3日電 綜合消息,台“飛航安全調查委員會”昨公布復興航空2月墜河空難事實資料報告,仍有兩大疑點待厘清:第一,為何當初ATPCS(自動起飛動力控制系統)顯示異常,機師仍執意起飛?第二,為何系統顯示二號發動機熄火,駕駛員關一號發動機?

2月4日上午,復興航空班機從台北鬆山機場起飛后不久,墜毀在基隆河,43人罹難,遇難者中有多名大陸乘客。經過4個多月的調查,昨日飛安會公布了黑匣子完整內容,並公布了飛航操作、適航維修、記錄器、生還因素、氣象航管五組報告與總體報告。

“飛安會”表示,昨公布的僅是事實資料,今年11月會分析原因,最終報告會在明年4月出爐。

疑點一:顯示異常 機長卻“繼續起飛”

據報告,在飛機起飛前兩分鐘,駕駛艙內並無異狀、氣氛輕鬆,監控駕駛員劉自忠在指導觀察員洪炳衷操作機械,廖建宗則說自己在“放空”。

該班機在跑道上滾行后四秒,劉自忠就呼叫“沒有ATPCS armed(自動起飛動力控制系統沒運作)”,操控駕駛員廖建宗卻回答“繼續起飛”。

自動起飛動力控制系統(Automatic Take-off Power Control System,ATPCS)是飛機起飛時,偵測兩邊發動機扭力、並保護飛機正常飛行的系統。若任何一具發動機在起飛過程中,出現扭力低於百分之十八,甚至失效,造成扭力與推力不一致時,系統會自動增加另一具發動機的馬力,並將失效的發動機自動順槳,讓飛機在起飛時可以持續安全飛行。

根據“飛安會”調查,復興GE235班機在飛機道滾行發現燈號未亮時,速度僅有三十至四十浬,隨后持續起飛,燈號也恢復正常。不過,“民航局”表示,依據ATR72-600型操作正常程序,ATPCS燈號未亮、飛機速度未達七十浬時,應不得起飛。

開南大學空運管理系助理教授盧衍良分析,當時駕駛決定持續起飛,已違反操作規定﹔應檢視兩位駕駛訓練紀錄,了解兩位駕駛對ATR72-600型機型操作的認知、規定程序是否有落差,導致駕駛違反規定起飛。

疑點二:二號發動機熄火 卻收回一號機

第二大疑點是,當天飛機的機件異常,導致系統誤判二號機熄火,發出警示並自動順槳、怠速﹔但駕駛卻連關四次一號發動機,最終導致兩具發動機失效。

據調查報告,起飛后37秒,駕駛艙和屏幕提醒二號發動機熄火,但廖卻收回一號發動機。劉又說“確定是二號發動機熄火”。兩人對話“雞同鴨講”,一號發動機總共連收四次,收到斷油而熄火。

這時駕駛艙內不斷出現失速警告聲響,一直沒有出聲的洪炳衷也質疑“怎麼這樣子?”駕駛艙內的對話也愈來愈短促,廖不斷說“重新開車”,劉回答“開不到”。

這時,駕駛艙傳來廖建宗驚呼“哇!油門收錯了!”劉再次緊急呼叫開車,洪炳衷也大叫說“Brace for Impact!(要撞到目視物了)!”兩位駕駛接連發出“啊!”八秒后黑盒子紀錄終止,該班機墜機。

“飛安會”執行長王興中指出,根據殘骸及飛航記錄器發現,二號發動機其實沒壞掉,而是飛機內部一個自動順槳單元(AFU)內顯示“扭力”的連接線接觸不良,導致系統“誤判”二號發動機失效。

飛航專家表示,單發動機失效時,根本不用關任何發動機,隻要倚賴一具發動機繼續飛行至穩定高度即可﹔若駕駛認為無法持續飛行,可以呼叫塔台返航﹔但該駕駛卻持續關閉一號發動機,成為這次空難的“最關鍵錯誤”,令人費解。

另一名飛航專家分析,失事班機的一號發動機曾有多次維修紀錄,有可能駕駛看到“熄火警示”就條件反射地認為是一號發動機失效,才一直試圖想關閉。

飛航專家還說,駕駛艙有三位合格機師,其中正副駕駛飛行ATR72-600型的時數都不長,很可能是造成一連串失誤原因之一。

專家指出,據黑盒子對話紀錄,兩位駕駛根本“雞同鴨講”,可能跟復興航空不當訓練、機師工作壓力等心理因素有關,造成駕駛艙內部溝通不順暢,終釀悲劇。

針對疑點,“飛安會”未進一步解讀僅表示,昨公布的僅是事實資料,今年11月會分析原因,最終報告會在明年4月出爐。

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(責編:劉潔妍、楊牧)

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