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台复兴航空坠河空难调查报告:飞行员错关发动机

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图片来源:台湾《联合报》
图片来源:台湾《联合报》
来源:人民网-台湾频道  2015年07月03日08:35

人民网7月3日电 综合消息,台“飞航安全调查委员会”昨公布复兴航空2月坠河空难事实资料报告,仍有两大疑点待厘清:第一,为何当初ATPCS(自动起飞动力控制系统)显示异常,机师仍执意起飞?第二,为何系统显示二号发动机熄火,驾驶员关一号发动机?

2月4日上午,复兴航空班机从台北松山机场起飞后不久,坠毁在基隆河,43人罹难,遇难者中有多名大陆乘客。经过4个多月的调查,昨日飞安会公布了黑匣子完整内容,并公布了飞航操作、适航维修、记录器、生还因素、气象航管五组报告与总体报告。

“飞安会”表示,昨公布的仅是事实资料,今年11月会分析原因,最终报告会在明年4月出炉。

疑点一:显示异常 机长却“继续起飞”

据报告,在飞机起飞前两分钟,驾驶舱内并无异状、气氛轻松,监控驾驶员刘自忠在指导观察员洪炳衷操作机械,廖建宗则说自己在“放空”。

该班机在跑道上滚行后四秒,刘自忠就呼叫“没有ATPCS armed(自动起飞动力控制系统没运作)”,操控驾驶员廖建宗却回答“继续起飞”。

自动起飞动力控制系统(Automatic Take-off Power Control System,ATPCS)是飞机起飞时,侦测两边发动机扭力、并保护飞机正常飞行的系统。若任何一具发动机在起飞过程中,出现扭力低于百分之十八,甚至失效,造成扭力与推力不一致时,系统会自动增加另一具发动机的马力,并将失效的发动机自动顺桨,让飞机在起飞时可以持续安全飞行。

根据“飞安会”调查,复兴GE235班机在飞机道滚行发现灯号未亮时,速度仅有三十至四十浬,随后持续起飞,灯号也恢复正常。不过,“民航局”表示,依据ATR72-600型操作正常程序,ATPCS灯号未亮、飞机速度未达七十浬时,应不得起飞。

开南大学空运管理系助理教授卢衍良分析,当时驾驶决定持续起飞,已违反操作规定;应检视两位驾驶训练纪录,了解两位驾驶对ATR72-600型机型操作的认知、规定程序是否有落差,导致驾驶违反规定起飞。

疑点二:二号发动机熄火 却收回一号机

第二大疑点是,当天飞机的机件异常,导致系统误判二号机熄火,发出警示并自动顺桨、怠速;但驾驶却连关四次一号发动机,最终导致两具发动机失效。

据调查报告,起飞后37秒,驾驶舱和屏幕提醒二号发动机熄火,但廖却收回一号发动机。刘又说“确定是二号发动机熄火”。两人对话“鸡同鸭讲”,一号发动机总共连收四次,收到断油而熄火。

这时驾驶舱内不断出现失速警告声响,一直没有出声的洪炳衷也质疑“怎么这样子?”驾驶舱内的对话也愈来愈短促,廖不断说“重新开车”,刘回答“开不到”。

这时,驾驶舱传来廖建宗惊呼“哇!油门收错了!”刘再次紧急呼叫开车,洪炳衷也大叫说“Brace for Impact!(要撞到目视物了)!”两位驾驶接连发出“啊!”八秒后黑盒子纪录终止,该班机坠机。

“飞安会”执行长王兴中指出,根据残骸及飞航记录器发现,二号发动机其实没坏掉,而是飞机内部一个自动顺桨单元(AFU)内显示“扭力”的连接线接触不良,导致系统“误判”二号发动机失效。

飞航专家表示,单发动机失效时,根本不用关任何发动机,只要倚赖一具发动机继续飞行至稳定高度即可;若驾驶认为无法持续飞行,可以呼叫塔台返航;但该驾驶却持续关闭一号发动机,成为这次空难的“最关键错误”,令人费解。

另一名飞航专家分析,失事班机的一号发动机曾有多次维修纪录,有可能驾驶看到“熄火警示”就条件反射地认为是一号发动机失效,才一直试图想关闭。

飞航专家还说,驾驶舱有三位合格机师,其中正副驾驶飞行ATR72-600型的时数都不长,很可能是造成一连串失误原因之一。

专家指出,据黑盒子对话纪录,两位驾驶根本“鸡同鸭讲”,可能跟复兴航空不当训练、机师工作压力等心理因素有关,造成驾驶舱内部沟通不顺畅,终酿悲剧。

针对疑点,“飞安会”未进一步解读仅表示,昨公布的仅是事实资料,今年11月会分析原因,最终报告会在明年4月出炉。

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(责编:刘洁妍、杨牧)

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