台復興航空南港空難最終報告出爐:人為疏失是主因
人民網6月30日電 據台灣聯合新聞網報道,台灣“飛航安全調查委員會(飛安會)”30日公布去年2月4日復興航空南港空難調查報告,調查結果顯示,事故是因為航機二號發動機發生故障,但駕駛卻誤關正常的一號發動機油門,最終因高度不足,無法及時啟動發動機而肇致失事,釀成機上43名成員死亡、15名成員輕重傷的重大意外。
台灣“飛安會”說,復興航空ATR72-600型客機是於去年2月4日從鬆山機場起飛要前往金門,飛機起飛后於初始爬升階段,二號發動機自動順槳單元(AFU)與扭力感測器間,出現扭力訊號不連續的情況,因而啟動自動起飛動力控制系統(ATPCS)程序,致使二號發動機螺旋槳自動順槳。
報告指出,飛航組員並未確實執行手冊內規范的不正常與緊急程序以辨識該故障,也未依程序執行改正措施,以致操控駕駛員誤收回並誤關仍正常運作中的一號發動機油門,最終因航機的高度不足,無法及時成功啟動發動機而肇致失事。
台灣“飛安會”主委黃煌輝表示,這次空難事故大多現象表明幾乎是“人為操作不當”所致,呼吁航空公司必須加強飛航人員訓練,希望往后不要再有這種事情發生。
起飛前后都錯失挽救機會
報告內容顯示,GE235在地面滾行時,飛航組員已經發現自動起飛動力控制系統的備動式燈號沒有亮起,按照標標作業程序應放棄起飛。
根據原廠設計,當飛機隻剩一具發動機有馬力,航機仍可正常起降。從“飛安會”資料可發現,飛機起飛后當高度到達1200呎時,因二號發動機自動順槳,馬力無法輸出,飛航組員可完全不做任何處理,直接返回鬆山機場,或是依程序處理二號發動機並回航。但由於當時機組員誤關一號發動機,導致兩具發動機都失效,造成意外發生。
台“民航局”回應
針對調查報告,台“民航局”回應尊重調查報告並會落實各項改善措施,另在事件發生后,除針對ATR72型機隊特檢、全體駕駛員的適職性考驗以及疲勞管理檢查,也督導興航引進國際飛安專業團隊,協助興航提升安全管理能力,針對七大面向與國際飛安團隊給67項建議,均督導興航都完成改善。
“民航局”指出,飛安調查目的要為了找出可能的肇因及因素,避免重復發生,但“飛安會”的報告中對飛機上有3名資深組員發生誤關發動機的人為因素分析,隻討論不遵守標准程序與訓練不足。
事實上飛航記錄器內的參數,有記錄到正常的一號發動機扭力值突然加速到超限的黃色警示,這跟組員每年兩次在原廠的模擬機訓練的儀表顯示不同,是否造成組員第一時間誤認故障發動機的可能,並沒有在報告中有進一步分析。
據了解,當時機上有3名資深組員,正副駕駛均依程序口述卻認二號發動機故障,但可能因為一號發動機發出警示訊號,可能導致正副駕駛直覺式的認為是一號發動機故障,才導致后面一連串的處理錯誤。
理賠和解逾7成
復興航空基隆河空難至今1年多,復興航空表示,已與罹難機組員全數和解,並與逾7成罹難者家屬達成和解。
台灣“飛安會”今天公布“復興航空GE235”最終調查報告。“飛安會”調查發現,這起空難主要是機師未遵守飛航程序及兩名機師溝通不良。
復興航空今天對每位罹難者及其家屬、傷者,再致上最深歉意,並感謝已和解家屬的諒解。
復興航空統計,至6月底,已與基隆河罹難機組員全數和解,並與逾7成罹難者家屬達成和解,家屬接受每名罹難者新台幣1490萬元新台幣。傷者與地面受傷者也有5成和解。尚未和解部分仍在積極溝通協調中。
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